第一章绪论

本章节主要介绍了预防医学概念与健康生态学模型以及三级预防策略。

●1.1课程概述

预防医学是医学院校临床、口腔、麻醉等专业的必修课，它包括了流行病学、医学统计学、临床预防服务、社区公共卫生、卫生服务体系与卫生管理等内容。
预防医学课程知识内容覆盖面广，学科交叉性强，理论与方法并存，应用性强等特点。
课程设置目的：牢固树立“预防为主”、“大卫生观”的基本思想；充分认识医学的目的不仅仅是治疗疾病，更重要的是预防疾病、增进健康、延长寿命、提高生命质量；充分理解现代的医学模式与健康新概念，懂得临床工作所涉及的服务对象不仅仅是患者，还应包括健康人群、亚健康人群；使毕业生在未来的医疗卫生服务工作实践中，能够利用预防医学基本原理和方法开展以医院为中心的“三级预防”工作。
课程基本要求：具有预防医学战略思想。掌握公共卫生与预防医学基础理论、基本知识与基本技能。在将来的临床工作实践中能为社区制定卫生保健规划、健康促进与疾病预防策略提供技术指导，并能参与公共卫生突发事件处置和开展人群健康影响研究工作。

●1.2预防医学及相関概念

预防医学是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病，失能和夭折。

●1.3健康及健康决定因素

健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。
健康决定因素指决定个体和人群健康状态的因素。主要包括①个体因素②物质环境③社会环境④卫生服务。
1.个体因素：（1）人类生物学特征和遗传因素（2）健康的婴幼儿发育状态（3）个人的卫生习惯（4）个人的能力和技能
2.物质环境：是指相对于某一中心事物而言，与该中心事物有关的周围一切事物构成了这一中心事物的环境，包括了物理、化学和生物因素。
3.社会经济环境：包括个人收入和社会地位；文化背景和社会支持网络；教育；就业和工作条件等
4.医疗卫生服务：尤其是维持和促进健康、预防疾病和损伤、健全的卫生机构，完备和质量保证的服务网络，一定的经济投入，公平合理的卫生资源配置，以及保证服务的可得性，对人群健康有着重要的促进作用。
既然这四个方面决定了我们的健康，那么这四个方面对健康的影响作用是等同的吗？答案是否定的，即不等同。自己才是自己健康的主人。养成良好的个人卫生习惯，具有健康生活的知识、态度和行为，是影响健康的关键因素。

●1.4健康生态学模型、高危人群和全人群策略

健康生态学模型强调个体和人群健康是个体因素、卫生服务、以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果，且这些因素间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响着个体和群体的健康。健康生态学模型作为一种重要的思维方式，一直指导着预防医学和公共卫生的实践。
该模型的结构分为五层，第一层：核心层，是一些生物遗传因素，包括先天的个体特质如年龄、性别、种族和其他的生物学因素包括疾病的易感基因等。第二层：在核心层之外是个体的行为特点。第三层：是社会、家庭和社区的人际网络。第四层：是生活和工作的条件，包括社会心理因素、是否有工作以及职业的因素、社会经济地位（收入、教育、职业）、原生环境和次生环境、公共威慑功能服务、医疗保健服务等。第五层：最外一层（即宏观层面）是全球水平、国家水平乃至当地的社会、经济、文化、卫生和环境条件，以及有关的政策等。
高危人群的预防策略是指针对疾病高风险的个体采取预防干预措施来降低其将来发病的风险。采取高危人群策略，其优点是重点关注病因链的近端，干预针对性强和效果明显。
全人群的预防策略是指针对影响整个群体的健康危险因素，尤其是病因链上那些远端的因素进行干预来降低整个人群疾病的风险。全人群策略干预的是病因链的远端因素（及原因背后的原因）来预防疾病，使整个人群受益。

●1.5三级预防策略

第一级预防又称病因预防
    是指在无疾病期，通过采取措施消除致病因素或提高机体的抵抗力来预防疾病的发生。第一级预防措施包括两部分，一部分是保障全人群健康的社会和环境措施，
一部分是针对健康个体的措施。

第二级预防又称为临床早期预防。是在疾病的临床早期通过采取早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以控制疾病的发展和恶化，防止疾病的复发或转化为慢性。
第二级预防措施主要包括普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等。
达到“三早”的根本办法是宣传、提高医务人员诊断水平、建立高灵敏且可靠的疾病监测系统、对于传染病，除了“三早”外，还需要做到疫情早报告以及病人早隔离，即“五早”。
第三级预防又称为临床预防，是指在临床期或康复期，对某些患者，采取及时的、有效的治疗措施，终止疾病的发展、防止病情恶化、预防并发症和伤残。
对已丧失劳动能力或残废者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使病人尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命。

第二章健康管理和临床预防服务

本章节主要介绍了健康管理和临床预防服务。健康管理的基本策略、目的和特点

●2.1健康管理

在最早诞生健康管理的美国，健康管理发展日益迅速。目前，有7700万的美国人在大约650个健康管理组织中享受医疗服务，超过9000万的美国人成为健康管理计划的享用者。健康管理就是运用信息和医疗技术，在健康保健、医疗的科学基础上，建立的一套完善、周密和个性化的服务程序，其目的在于通过维护健康、促进健康等方式帮助健康人群及亚健康人群建立有序健康的生活方式，降低风险状态，远离疾病;而一旦出现临床症状，则通过就医服务的安排，尽快地恢复健康。本知识点将与同学们一起讨论健康管理的定义和基本策略。

●2.2临床预防服务

古人云，上医治未病！意思是说真正水平高的医生是在人们还没有患病的时候能帮助人们预防疾病的发生，也就是说一个医生不仅要会治病而且要能帮助人们防病，如果每一个临床医生在提供临床服务的过程中，能将预防服务融入其中，可以帮助人群预防某些疾病的产生，从而可以大大提高人们的健康水平，同时也可以节约大量的医疗资源，所以希望每一位同学将来都能成为临床预防服务的践行者。本知识点将与大家一起探讨临床预防服务的内涵及其服务内容。

第三章健康行为干预

本章节主要介绍了健康行为干预。主要有影响健康行为的因素和行为改变阶段模式。

●3.1影响健康行为的因素

2011年9月，第66届联大预防和控制非传染性疾病问题高级别会议达成共识：人们的生活条件和生活方式影响其健康和生活质量，贫穷、财富分配不均、缺乏教育、迅速城市化和人口老龄化以及经济、社会、性别、政治、行为和环境方面的健康决定因素等，都是导致非传染性疾病发生率和流行率上升的因素。通过行为干预可以减少慢性非传染性疾病的风险，美国的心血管疾病死亡率下降的干预效果看，2/3被归功于健康相关行为的改善。而在确定干预措施前我们需要知道影响健康行为的因素有哪些？本知识点将与同学们一起讨论什么是行为、健康行为和影响健康行为的因素。

●3.2行为改变阶段模式

通过前面的学习，我们已经知道了健康教育的核心是改善健康相关行为。近几十年来行为科学理论发展迅速，涉及健康相关行为的一系列理论，对解释和预测健康相关行为，并指导健康教育计划、实施和评价起着重要的作用。目前国内外应用于健康教育和健康促进的健康相关行为理论分为三个层次：P5分别是应用于个体水平的理论，应用于人际水平的理论，应用于社区和群体水平的理论。今天我们来学习的是应用于个体水平的行为：行为改变阶段模式。主要介绍行为改变阶段模式的定义、结构、内容和应用，希望同学们学完本节内容，可以正确运用该理论指导实践活动。

第四章控制烟草使用

本章节主要介绍了烟草的危险、戒烟的好处、戒烟的方法、人群控烟策略和情景模拟。

●4.1烟草的危害

烟草的危害
“烟草是唯一一种危害所有使用者并可造成一半使用者死亡的合法消费品。”全世界将近2/3的吸烟者集中在中国、印度、印度尼西亚等10个国家里，而中国的吸烟者大约占全世界的1/3。
烟草使青少年期开始吸烟的吸烟者中半数死亡，而这些死亡者中的半数在中年丧生。
根据世界卫生组织提出的烟草流行概念模型，不管是男性还是女性人群吸烟率达到最高峰时，因为吸烟引起的死亡并没有达到最高峰，这个高峰是在吸烟率达到高峰后的大约30年才出现的。这表明吸烟引起的健康危害可能在几年甚至几十年之后才会出现。这种延迟效应容易导致人们低估吸烟的危害。
根据《美国卫生总署报告》的结论，吸烟几乎伤害全身的每一个组织。
烟草烟雾至少能产生几千种化学物质，其中已被确认有69种为致癌物，可导致多种癌症的发生。研究表明，吸烟与肺癌的发生呈现一定的剂量-效应关系，吸烟是肺癌的主要危险因素之一，对全球80%男性肺癌患者以及至少50%女性肺癌患者产生直接影响。
吸烟对于呼吸道免疫功能、肺功能均会产生不良影响，引起多种呼吸系统疾病。吸烟还可以导致冠心病、脑卒中和外周动脉疾病。女性吸烟可以降低受孕机率，导致前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限、新生儿低出生体重以及婴儿猝死综合征。有证据提示吸烟会导致异位妊娠和自然流产。还可以导致男性勃起功能障碍。另外吸烟可以导致髋部骨折、牙周炎、白内障、手术伤口愈合不良以及手术后呼吸系统并发症、皮肤老化。幽门螺旋杆菌感染者吸烟可以导致消化道溃疡。吸烟还可以导致2型糖尿病，并且可以增加糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险，影响疾病预后。
吸烟不仅危害自身健康，二手烟的暴露还对周围人的健康造成极大危害。 “二手烟”（secondhand smoke） 又称“被动吸烟”和“环境烟草烟雾”，是指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾。二手烟中同样含有多种有害物质及致癌物。二手烟可以导致新生儿猝死综合征、中耳炎、低出生体重等。

●4.2戒烟的好处与误区

戒烟的好处与误区：
戒烟才是降低吸烟对健康危害的唯一方法。戒烟可显著降低吸烟者的死亡风险。可以降低肺癌、冠心病、慢性阻塞性肺病等多种疾病的患病风险和进展，改善预后。吸烟的女性在怀孕前或怀孕早期戒烟，可以降低早产、低出生体重儿等多种妊娠风险。任何年龄戒烟均可获益，

世界卫生组织提出：吸烟是世界上最大的，可预防的，引起疾病和死亡的因素。最好在35岁之前戒烟。戒烟15年后，肺癌死亡率降低到接近不吸烟水平。
关于戒烟，存在许多问题与误区。其中最大的问题是戒断症状。戒烟后身体会出现各种不适的症状称为戒断症状，表现为焦躁易怒、注意力难集中、不安、情绪低沉、失眠、食欲和体重增加等，给戒烟者带来巨大的困扰，导致戒烟失败。戒断症状主要是由于体内尼古丁浓度下降导致的，只要坚持克服这些症状就能戒烟成功。
戒烟后体重增加也是阻碍戒烟的重要原因之一。约80%的戒烟者会出现体重增加，且增加的多少存在差异
复吸是戒烟的一个重要部份，要帮助患者从过去的复发中吸取经验，而不是将其看作为戒烟失败或逃避未来戒烟的一个理由。
另外关于吸烟与戒烟还存在一些误区，比如有人认为我吸的是低焦油卷烟，是安全的。有人认为一直吸烟没有什么问题，而一旦戒烟就大病一场。这些认识完全是错误的。任何年龄戒烟都不晚。吸烟与肺癌的发生呈现一定的剂量-效应关系，吸烟量越多， 吸烟年限越长，开始吸烟年龄越早，肺癌的致病风险越高。吸烟是肺癌的主要危险因素之一，对全球80%男性肺癌患者及至少50%女性肺癌患者产生直接影响。
最后我们再次强调：吸烟的危害是毋庸置疑的，戒烟才是是避免吸烟危害的唯一方法。

●4.35A+5R戒烟法

5A+5R戒烟法：
吸烟几乎伤害全身的每一个组织；戒烟有即时的也有长期的益处，可以降低患病风险，改善健康状态。5A和5R戒烟法是医生在临床场所帮助吸烟患者戒烟的经典方法。
5A是指戒烟的5个步骤，分别是Ask、Advise、Assess、Assist、Arrange。第一步Ask，询问。第二步Advise，建议。第三步Assess：评估吸烟者的戒烟意愿。如果吸烟者表示在这段时间准备戒烟，则和他们达成戒烟共识，制定戒烟计划，进行5A戒烟法的下一步。如果吸烟者不愿意戒烟，可以运用5R法对其进行动机干预，提升戒烟动机。
5R分别指的是relevance、risks、rewards、roadblocks、repetition
相关(relevance)：努力使患者意识到为什么戒烟是与个人密切相关的，越具体越好。风险(risks)：明确吸烟的风险。益处(rewards)：使吸烟者明确停止吸烟的益处。障碍(roadblocks)：请吸烟者明确戒烟的障碍以及该如何清除障碍。重复(repetition)：无戒烟意愿的患者每次就诊时都应对其进行动机干预。曾经戒烟失败的吸烟者应被告知大部分的人在最终戒烟成功之前都进行了好几次努力。
5R动机干预的目的是使吸烟者充分认识吸烟的危害及戒烟的益处，提高戒烟意愿。如果患者有了戒烟意愿，应继续进行5A戒烟法的步骤。
第四步Assist帮助：帮助患者制定戒烟计划；确定一个戒烟日—理想的戒烟日可以确定在两个星期内。第五步Arrange随访：当患者知道要检查他们戒烟的进展时，其戒烟成功的机会将会提高。 特别是在戒烟的最初两周内要加强同患者的联系。随访包括对患者戒烟进展的评价，解答相关疑问等。继第一次的访问后在1－2月内需进行第二次随访。对于谢绝随访的患者，通过电话或信件的联系。

●4.4人群控烟策略

人群控烟策略
吸烟行为的出现植根于特定的文化、习俗和社会环境中。我们提倡以社区、学校、工厂为载体，以全人群为干预对象，以改变政策、环境为主的综合策略开展控烟。
《烟草控制框架公约》（Framework Convention on Tobacco Control， FCTC）是世界卫生组织首次制定的一份具国际法约束力的全球性公约，是针对烟草的第一个世界范围的多边协议。其宗旨是遏制烟草在全世界的蔓延，尤其是在发展中国家的蔓延。我国于2003年11月10日在纽约签署公约，成为第77个签约国，2006年1月9日该公约在我国正式生效。FCTC的基本思路是通过综合性措施降低烟草的需求和供应，从而实现控烟目标。FCTC共有11个部分38项条款，对烟草及其制品的成分、包装、广告、促销、赞助、价格、税收、非法贸易、大众教育、戒烟服务、烟盒包装和监测等问题均作出相应规定。为了指导各国进行有效的烟草控制，世界卫生组织提出了6项重要的人群烟草控制策略，即MPOWER策略。
M：Monitor 监测烟草使用与预防政策。P：Protect 保护人们免受烟草烟雾危害。O：Offer 提供戒烟帮助。W：Warn 警示烟草危害。E：Enforce 执行烟草广告、促销和赞助禁令。R：Raise 提高烟草税收。
最后我们还要强调一下医务人员的控烟职责：医生在烟草控制领域担负着重要使命。首先，作为医务工作者，理应成为不吸烟的行为模范。其次，医生要成为戒烟的引导者。在社区和社会层面，医生应该成为无烟的倡导者和支持者。

●4.5情景模拟

用场景模拟的具体案例，分析如何在医生的帮助、家人的支持下实现戒烟的。

第五章合理营养指导

本章节主要介绍了如何的合理营养，内容包括营养素的参考量、蛋白质、合理营养与平衡膳食、碳水化合物、维生素和糖尿病患者的膳食指导。

●5.1营养素参考摄入量的概念

营养是指人体摄取、消化、吸收、利用食物中的营养物质以满足机体生理需要的生物学过程。
食物中所含的营养成分就是营养素。就其化学性质或生理功能可分为五大类：蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质和维生素。根据人体对各种营养素的需要量或体内含量多少，可分为宏量营养素和微量营养素。宏量营养素包括碳水化合物、脂类和蛋白质,微量营养素包括维生素和矿物质。营养素的生理功能表现为：1.提供能量：以维持体温并满足各种生理活动及体力劳动对能量的需要2.构成细胞组织，供给生长发育和自我更新所需的材料3.调节机体生理功能
膳食营养素参考摄入量是在每日膳食中营养素供给量基础上发展起来的一组每日膳食营养素摄入量的参考值，包括平均需要量、推荐摄入量、适宜摄入量和可耐受最高摄入量4组营养水平指标
① 平均需要量是指某一特定性别、年龄及生理状况群体中的个体对某营养素需要量的平均值。摄入量达到EAR水平可以满足群体中50%个体对该营养素的需要，而不能满足群体中另外50%个体对该营养素的需要。EAR是制定推荐摄入量的基础。对于群体来说，EAR可用于评估群体中摄入不足的发生率，对于个体来说，EAR可用于检查个体摄入不足的可能性。
② 推荐摄入量指可满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体（97%-98%）需要量的摄入水平。长期摄入RNI水平，可满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当的储备。 RNI可作为个体每日摄入该营养素的目标值，但个体摄入量低于RNI时并不一定表明该个体未达到适宜营养状态。如果已知EAR的标准差，则RNI定为EAR加两个标准差，RNI=EAR+2SD。如果关于需要量变异的资料不够充分，不能计算SD，一般设EAR的变异系数为10%，这样RNI=1.2×EAR。
③ 适宜摄入量是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。AI与RNI的相似之处是二者都满足目标人群中几乎所有个体的需要。区别在于AI的准确性远不如RNI，可能高于RNI。AI主要用作个体的营养素摄入目标，同时用作限制摄入过多的标准，当健康个体摄入量达到AI时，出现营养缺乏的危险很小。如果摄入超过AI，则有可能产生毒副作用。
可耐受最高摄入量：是营养素或食物成分的每日摄入量的安全上限，是一个健康人群中几乎所有个体都不会产生毒副作用的最高摄入量。UL并不是一个建议的摄入水平，当摄入量超过UL而进一步增加时，损

●5.2人体必需的营养素—蛋白质

蛋白质是一切生命的物质基础。其生理功能表现为：1.构成人体组织和体内具有重要生理功能物质的组成成分2.调节机体生理过程3.供给能量。构成人体蛋白质的氨基酸按照是否能在体内合成及合成速度能否满足机体需要，分为必需氨基酸、非必需氨基酸和条件必需氨基酸。必需氨基酸是指人体内不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须从食物中直接获得的氨基酸。目前已确定的成人的必需氨基酸有8种，分别是苏氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、赖氨酸、蛋氨酸。对婴儿来说，有9种必需氨基酸，多出来的一种是组氨酸。非必需氨基酸是指人体可以自身合成，不一定需要从食物中直接供给的氨基酸。条件必需氨基酸：某些氨基酸在正常情况下能够在体内合成，为非必需氨基酸；但在某些特定条件下，由于合成能力有限或需要量增加，不能满足机体需要，必须从食物中获取，变成必需氨基酸，即条件必需氨基酸。人体蛋白质以及各种食物蛋白质在必需氨基酸的种类和含量上存在着差异，在营养学上用氨基酸模式来反映这种差异。氨基酸模式，就是蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例。食物蛋白质氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式越接近，则食物中的必需氨基酸被机体利用的程度就越高，食物蛋白质的营养价值也相对较高。这类含必需氨基酸种类齐全，氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式接近，营养价值较高，不仅可维持成人的健康，也可促进儿童生长发育的蛋白质称为优质蛋白质或完全蛋白质。如蛋奶肉鱼等动物性蛋白质以及大豆蛋白等。有些食物蛋白质虽然含有种类齐全的必需氨基酸，但是氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式差异较大，其中一种或几种必需氨基酸相对含量较低，导致其他的必需氨基酸在体内不能被充分利用而浪费，造成蛋白质营养价值降低，虽可维持生命，但不能促进生长发育，这类蛋白质被称为半完全蛋白。多数植物蛋白都是半完全蛋白。而这些含量相对较低的必需氨基酸称为限制氨基酸，其中含量最低的称为第一限制氨基酸，余者依次类推。为了提高植物性蛋白质的营养价值，往往将两种或两种以上的食物混合食用，从而达到以多补少，提高膳食蛋白质营养价值的目的。这种不同食物间相互补充其必需氨基酸不足的作用称为蛋白质互补作用。
除了完全蛋白质和半完全蛋白质外，还有不完全蛋白质，不完全蛋白质是指那些含必需氨基酸种类不全，既不能维持生命又不能促进生长发育的食物蛋白质，如玉米胶蛋白，动物结缔组织中的胶原蛋白等。

●5.3合理营养与平衡膳食

合理营养指平衡而全面的营养。指人体每天从食物中摄入的能量和各种营养素的数量及其相互间的比例，能满足在不同生理阶段、不同劳动环境及不同劳动强度下的需要，并使机体处于良好的健康状态。 长期营养失去平衡可产生营养不良。营养不良是指由于一种或一种以上营养素的缺乏或过剩所造成的机体健康异常或疾病状态。营养不良包含两种表现：营养缺乏和营养过剩。合理膳食又称平衡膳食，指能满足合理营养要求的膳食，从食物中摄入的能量和营养素在一个动态过程中，能提供机体一个合适的量，避免出现某些营养素的缺乏或过多而引起机体对营养素需要和利用的不平衡。合理膳食是合理营养的物质基础，是达到合理营养的唯一途径，也是反映现代人类生活质量的一个重要标志。做到合理膳食有5个方面的要求：1.食物种类齐全、数量充足、比例合适2.保证食物安全3.科学的烹调加工4.合理的进餐制度和良好的饮食习惯5.遵循《中国居民膳食指南》的原则
《中国居民膳食指南》（2016版）一般人群膳食指南具体内容包括6点，分别是：1.食物多样，谷类为主2.吃动平衡，健康体重3.多吃蔬果、奶类、大豆4.适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉5.少盐少油，控糖限酒6.杜绝浪费，兴新时尚。膳食宝塔是中国居民膳食指南核心内容的具体体现。宝塔共分5层，各层面积大小不同，体现了五类食物推荐量的多少；宝塔旁边的文字注释，提示了一段时间内健康成年人平均到每天的各类食物摄入量范围。膳食宝塔还包括身体活动量、饮水量的图示，强调增加身体活动和足量饮水的重要性。第一层是谷薯类和杂豆类食物：成人每天平均摄入谷薯杂豆类应在250-400克之间，其中全谷物和杂豆类共50-150克；新鲜薯类50-100克。第二层是蔬菜水果类：推荐成人每天的蔬菜摄入量范围300-500克；水果200-350克。第三层是鱼、禽、肉、蛋等动物性食物：推荐每天鱼、禽、肉、蛋的摄入量共计120-200克之间。第四层是奶类、大豆和坚果类：推荐成人每天应摄入相当于鲜奶300克的奶类及奶制品。大豆和坚果制品每日摄入25-30克。第五层是烹调油和盐：推荐每天烹调油不超过25-30克，食盐摄入量不超过6克。膳食宝塔中还强调了足量饮水和增加身体活动的重要性。在温和气候条件下生活的轻体力活动的成年人每日至少饮水1500-1700毫升，高温或强体力劳动条件下应适当增加。建议成年人每天进行相当于快步走6000步以上的身体活动，每周最好

●5.4碳水化合物

碳水化合物由C、H、O三种元素组成，其中H、O两种元素的比例为2:1，因此得名碳水化合物。例如葡萄糖和果糖的分子式为C6H12O6。碳水化合物广泛存在于动植物中，是人类膳食能量的主要来源，对人类营养有着重要作用。目前，根据化学结构和生理作用可将碳水化合物分为四类：单糖、双糖、寡糖和多糖。单糖是不能被水解的最简单的碳水化合物，如食物中常见的葡萄糖、果糖、半乳糖。双糖是由两分子单糖组成，如常见的蔗糖由一分子的果糖和一分子的葡萄糖组成，最具商业价值，主要来源于甘蔗和甜菜；乳糖是仅存在于乳品中的碳水化合物；麦芽糖由两分子葡萄糖结合构成。寡糖是由3～10个单糖分子通过糖苷键聚合而成，如一些功能性的低聚糖：低聚果糖、异麦芽低聚糖等。多糖是由10个以上单糖分子聚合而成。一般无甜味，不溶于水，比如淀粉、膳食纤维等。碳水化合物具有非常重要的生理功能，我们分为机体内的碳水化合物和食物中的碳水化合物两个方面来认识一下。人体内碳水化合物有三种存在形式，葡萄糖、糖原和含糖的复合物，其功能与存在形式有关。体内的碳水化合物能够贮存提供能量，构成机体成分，同时具有节约蛋白质和抗生酮的作用。当摄入足量的碳水化合物时，可以防止体内和膳食中的蛋白质转变为葡萄糖，这就是节约蛋白质的作用。食物中的碳水化合物是主要的能量营养素，1克的碳水化合物可以提供约16.7KJ的热能。我国居民以米面为主食，60%以上的能量来源于碳水化合物。另外，碳水化合物可以改善食物的色香味型，同时为机体提供膳食纤维。膳食纤维是指不能被人体利用的多糖，即不能被人胃肠道中消化酶消化且不被人体吸收利用的多糖，主要来自于植物细胞壁的复合碳水化合物。包括纤维素、半纤维素、果胶、亲水胶体物质、木质素等。其最好的来源就是天然的植物性物质，如豆类、谷类、新鲜的蔬菜和水果等。膳食纤维因其重要的生理功能，日渐受到人们的重视。它能够增强胃肠功能，利于粪便排出，具有控制体重和减肥的作用，能够降低血糖和血胆固醇水平。另外，有研究表明，膳食纤维具有预防结肠癌的作用。我们日常摄入的谷类、薯类、蔬菜、水果是碳水化合物的主要膳食来源。中国营养学会推荐我国居民的碳水化合物的膳食推荐摄入量占总能量的50%-65%较为适宜。其中，膳食纤维的适宜摄入量为每日25-30g。

●5.5水溶性维生素—VC、VB1

维生素是维持机体生命活动必需的一类微量低分子有机化合物，可分为水溶性维生素和脂溶性维生素两大类，水溶性维生素包括维生素C和B族维生素。维生素C又称为抗坏血酸，是含有6个碳原子的酸性多羟基化合物；是一种白色的结晶，易溶于水；耐酸不耐碱，对氧敏感；遇热或与铜、铁共存时易被破坏。在生理功能方面：VC具有很强的抗氧化作用，能够清除自由基，可作为羟化过程的底物和酶的辅助因子，改善铁、钙和叶酸的利用。VC能够促进类固醇的代谢，参与合成神经递质，同时，还具有增加抵抗力和解毒的作用。VC缺乏的前驱症状是：全身乏力、食欲减退、生长迟缓。进而出现出血、牙龈炎、骨质疏松等症状。也就是我们所熟悉的坏血病。本病的治疗方法就是多食新鲜水果和绿叶蔬菜,来补充维生素C。 像辣椒、西红柿、卷心菜、酸枣、柑橘、柠檬、草莓等食物中VC含量都比较丰富。中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）VC的RNI：100mg/d。维生素B1又称为硫胺素、抗神经炎因子、抗脚气病因子。是白色的结晶，易溶于水。在碱溶液中对热不稳定，容易被一些化学物质分解破坏，像硫胺素酶，单宁，咖啡酸都可以破坏维生素B1。维生素B1生理功包括辅酶功能和非辅酶功能。辅酶功能方面，焦磷酸硫胺素是维生素B1的主要活性形式，参与体内的α-酮酸的氧化脱羧反应和磷酸戊糖途径的转酮醇反应，是重要的辅酶。当维生素B1严重缺乏时，ATP生成障碍，造成丙酮酸和乳酸在体内堆积，损伤机体。非辅酶功能方面，维生素B1是胆碱酯酶的抑制剂，当维生素B1缺乏时，胆碱酯酶的活性增强，使乙酰胆碱分解加速，导致胃肠蠕动变慢，消化液分泌减少，出现消化不良，所以临床上常将维生素B1作为辅助消化药使用。维生素B1缺乏会出现脚气病，脚气病是以消化、循环和神经系统为主要表现的全身性疾病，主要损害神经-血管系统。脚气病又分为干性脚气病、湿性脚气病、混合型脚气病和婴儿脚气病。干性脚气病以多发性周围神经炎症为主，湿性脚气病多以水肿和心脏症状为主，混合型脚气病的特征是既有神经炎又有心力衰竭和水肿。婴儿脚气病多发生于2-5月龄的婴儿，多是由于乳母维生素B1缺乏所致。严重时出现紫绀、水肿、心力衰竭，突然死亡。未精制的谷类、豆类、种子、坚果、瘦肉和内脏中维生素B1含量丰富。长期以精白米面为主食，又缺乏其他膳食补充的人群，容易出现维生素B1缺乏症状。中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）中维生素

●5.6糖尿病患者的膳食指导

糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。分为Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他糖尿病。Ⅰ型糖尿病是胰岛素依赖型糖尿病，多发于儿童少年；Ⅱ型糖尿病是非胰岛素依赖型糖尿病，是比较常见的糖尿病；妊娠期糖尿病，一般发生在妊娠后期；其他类型糖尿病是由内分泌疾病、胰腺疾病、感染、药物及化学制剂引起的糖尿病。糖尿病的综合治疗措施包括：健康教育；营养治疗；合理运动；药物治疗和自我监测。饮食治疗是最基本、最有效的措施之一。糖尿病患者的饮食要掌握8个指导原则：1.合理控制总能量，这是糖尿病营养治疗的首要原则，对于正常体重的糖尿病人，能量的摄入能够维持或略低于理想体重。对于肥胖患者来说，要减少能量摄入，使体重逐渐下降至理想体重。2.适当控制碳水化合物的摄入量。每日供能占总供能的45-60%左右为宜。对于糖尿病患者，建议尽量摄入低中血糖生成指数的食物，避免摄入高血糖指数的食物。3.控制脂肪和胆固醇的摄入。饱和脂肪酸的摄入量占脂肪摄入总量的比例应小于10%。单不饱和脂肪酸是较理想的脂肪来源，在花生油和橄榄油中含量丰富，可适量选用。4.选用优质蛋白质。糖尿病患者糖异生作用增强，易出现负氮平衡，蛋白质摄入量应占总能量的15%-20%，其中至少1/3来自于乳蛋瘦肉大豆制品等优质蛋白。5.提供丰富的维生素和矿物质。6.增加可溶性膳食纤维的摄入。建议成人每天摄入25-30克左右。7.限制酒和钠的摄入。8.食物多样化并有合理的进餐制度。根据患者的病情和用药情况，同时结合患者的饮食习惯，确定每日餐次，至少一日三餐。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的病人，可在三次正餐之间加餐2-3次。加餐量应从正餐的总量中扣除，做到加餐不加量。糖尿病患者宜用的食物有粗杂粮、大豆及其制品、以及大部分的蔬菜；忌用（少用）食物有：精制糖、高糖低蛋白食物、动物油脂、酒、以及甜的水果等。国家最新发布的2017版《中国糖尿病膳食指南》，包含8方面内容：1.吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重2.主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/33.多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样4.常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类5.奶类豆类天天有，零食加餐合理选择6.清淡饮食，足量饮水，限制饮酒7.定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序8.注重自我管理，定期接受个体化营养指导

第六章身体活动促进

本章节主要介绍了身体活动促进的方法：运动处方的制定原则和身体活动咨询的5A模式。

●6.1运动处方的制定原则和身体活动咨询的5A模式

是指对从事运动锻炼者或病人，根据医学检查资料（包括运动测试与体适能测试），按其健康、体适能及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个体特点，用处方的方式规定适当的运动类型、强度、时间及频度，并指出运动中的注意事项，以便有计划地经常性锻炼，达到健身或治疗的目的。

第七章疾病的早期发现和第二级预防的实施

本章节主要介绍了疾病的早期发现和第二级预防的实施。

●7.1疾病筛检计划的制定

疾病的筛检通常有两种形式，需要选择合适的阶段，并主要是在对一般疾病易感的人群或得到知情同意后才进行。在临床预防服务中的疾病筛检，主要是在临床场所针对求医者的实际情况开展的。
在一项筛检计划实施前，要认真考虑一系列与筛检实施有关的标准，依据标准实施。主要包括四个方面：疾病方面、筛检试验方面、医疗保健系统方面、伦理学问题
除了上面这些基本标准外，临床医生还可以根据。及时更新的各项指南，来指导自己的选择。
二、确定筛检的频率
疾病筛检并不是进行一次若发现没有问题就高枕无忧了。没有问题有几种可能:一是身体确实是没有所要筛检的疾病，二是这个疾病还没有发展到可以检测到的程度，三是由于筛检的方法的灵敏度不够，未能发现已经存在的疾病，即假阴性。因此，在确定所要筛检的疾病后，还要考虑筛检的频率。
(一) 决定筛检频率的因素
1. 疾病的病理特点和速度
2. 筛检方法的灵敏度
(二) 确定筛检频率需注意的问题
1. 疾病的危险度并不是决定筛检频率的因素，而是由筛检试验的灵敏度和疾病进展的速度决定的
2. 首次筛检和以后重复实施筛检频次
医务人员必须根据所学的医学知识，对服务对象筛检的频率做出选择。一般而言，对无症状的求医者，可根据自己的业务知识，确定一个筛检频率的范围。三、确定一次筛检所包括的项目
有人认为，在同一时间、同一受检者用多项筛检方法来筛检多种疾病可提高筛检工作的效事。如当收集血样时，采用现代的、自动实验室设备，很容易实施多种试验。然而，多项筛检的收益有很多问题。
四、以定期健康检查取代每年全面体格检查
年度全面体检是指每年一次为服务对象进行全面的身体健康检查，以便早发现疾病进行早治疗。随着慢性病逐渐攀升, 年度全面体检自第二次世界大战后在发达国家开始盛行。随后, 年度全面体检的两个关键词“一年一度” 和“全面”开始受到学术界的质疑。因此，到了20世纪70年代，一个新的词定期健康检查取代了年度全面体格检查。定期健康检查就是按照上述确定疾病筛检项目和筛检频率的原则，根据求医者的性别和年龄，科学地制定出个性化疾病筛检方案，形成一个针对特定疾病应间隔多长时间检查一次的健康维护计划。
五、实施筛检的基本程序
在具体开展筛检项目时,体检医生应该制定具体的实施方案，以规范体检的各个步骤，保证体检的质量。
1. 遵循筛检原则
2. 检查前准备

第八章传染病预防控制的策略与措施

本章节主要介绍了传染病预防控制的策略措施。

●8.1传染病的感染过程及感染谱

一：几个概念：
传染病：是指由传染性病原体或它们的毒性产物所导致的、能在人与人之间或人与动物之间传播的一类疾病。
病原体：指能够引起宿主致病的各种生物体，包括：细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
宿主：指在自然条件下被传染性病原体寄生的活的机体，包括人或其他动物。
二：感染过程
感染过程也称传染过程，是指病原体侵入机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，也就是感染从发生、发展、直至结束的整个过程。
感染过程是在个体中发生的，是一种纯生物学现象。
三：感染谱
我们把机体对病原体感染过程反应的轻重程度，称为感染谱，也叫感染梯度或者传染梯度。
研究感染谱有助于了解传染病在人群中流行的全貌，从而为制订相应的防制对策和措施提供科学的依据。
一般把感染谱分为三种类型。
（一）以隐性感染为主
这类感染谱的传染病，隐性感染者所占的比例很大，只有小部分感染者在感染后有明显的临床症状出现，严重的和致死性的病例则更少。
这种感染状态在流行病学上有一个专门的名称：叫做“冰山现象”。这种感染，临床上能观察到有明显症状与体征的病人如同冰山外露于海面上的尖顶部分，而感染的绝大部分因没有症状或体征而在临床上无法观察到，就如同隐匿于海平面之下庞大的山体。
许多传染病以隐性感染为主，如结核病、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、艾滋病等。
（二）以显性感染为主
这类感染谱的传染病，感染者多数表现为明显的临床症状和体征，隐性感染或死亡只占小部分，麻疹、水痘等传染病的感染谱都是这种类型的。如麻疹，90%以上为临床病例。
（三）大部分以严重病例或死亡为结局
例如狂犬病就是此类感染谱中最突出的例子。以死亡为结局的传染病，其病死率高，对患者个体危害性大。
上述三种感染谱类型可以概括为显性与隐性两大类型。
从发现传染源来讲，显性感染往往凭临床表现便可确诊；而隐性感染则必须借助实验室方法才能发现。
从预防措施的实施而言，许多传染病的隐性感染者能向外界排出病原体，具有传染性。因此，对传染源采取隔离措施，只能对那些以显性感染为主的疾病才有效，而对隐性感染为主的疾病，隔离传染源的预防措施作用甚微。
就疫情统计来说，以隐性感染为主的疾病，由于就诊者仅仅是全部感染者中的一小部分，因此，即使疫情登记和疫情统计能做到没有遗漏，也不可能反映出这类疾病在人群中的流行全貌。若要弄清全貌，势必要借助实验室方法，主动进行流行病学调查，方能达到目的。

●8.2传染病的流行过程及其三个环节

传染病的流行过程及其三个环节
流行过程是指传染病在人群中发生、蔓延的过程。具体而言，就是病原体从已感染者体内排出，经过一定的传播途径，又侵入新的易感者而形成新的感染，这个过程不断发生、发展即形成传染病的流行过程。
传染源、传播途径和易感人群是构成流行过程的三个基本环节，
缺一不可。这也提示我们，在传染病的预防控制工作中，只要能够切断其中任意一个环节，即可阻止传染病在人群中的传播和流行，从而达到预防和控制传染病的目的。
流行过程在人群中，无论是时间上还是空间上的表现都是错综复杂的，要受到社会因素和自然因素的影响。
我们通常把流行过程的三个基本环节和两个影响因素的内容称为“三环节两因素学说”，这个学说是传染病流行病学的核心内容。
一、传染源
传染源是指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括传染病病人、病原携带者和受感染的动物。
二、传播途径
传播途径是指病原体从传染源体内排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中停留和转移所经历的全部过程。
从大的方面，传播途径可以分为两大类：水平传播和垂直传播
水平传播是病原体在外环境中借助于一定的传播因素而实现人与人之间的相互传播，依据媒介物的不同，主要包括以下几种：经空气传播、经水传播经、经食物传播、经接触传播、经节肢动物传播、经土壤传播、医源性传播等。
垂直传播又称母婴传播，是指病原体通过母体传给子代的传播。主要包括三种方式： 经胎盘传播、上行性传播 和分娩引起的传播。 三、易感人群
易感人群是指有可能发生传染病感染的人群。
人群作为一个整体对传染病的易感程度被称为人群易感性。
人群易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例。
影响人群易感性升高的主要因素包括：新生儿增加、易感人口迁入、免疫人口免疫力自然消退、免疫人口死亡等。
影响人群易感性降低的主要因素包括：计划免疫、传染病流行、隐性感染等。
四、自然因素和社会因素
自然因素和社会因素通过作用于三个环节而发挥其抑制或促进传染病流行的双向作用，其中社会因素更为重要。

●8.3传染病的预防控制

传染病的预防控制知识点介绍
近年来，全球传染病发病率大幅度回升，流行、暴发事件不断，传染病的流行趋势主要表现为两个方面：一方面是我们曾经一度以为已经控制了的传染病开始死灰复燃，卷土重来，如结核病等；另一方面，一些新出现的传染病来势汹汹，如艾滋病、莱姆病、SARS等。所以，时至今日，传染病的预防和控制仍然是世界各国乃至全球的首要任务。
一、传染病的预防控制策略
（一）预防为主。预防为主是我国的基本卫生工作方针。主要包括：加强健康教育、加强人群免疫和改善卫生条件
（二）是加强传染病监测。如常规报告和哨点监测。
（三）传染病的全球化控制。
二、传染病预防控制措施
（一）传染病报告
目前，我国法定报告传染病分为甲、乙、丙三类共39种。
甲类传染病有2种：鼠疫、霍乱。
乙类传染病有26种，其中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感等，虽归属为乙类， 但应采取甲类传染病的预防、控制措施。
丙类传染病有11种：包括流行性感冒、流行性腮腺炎等。
法定报告传染病的病种并不是一成不变的，国务院可以根据情况，增加或者减少甲类传染病病种，并予公布；国务院卫生行政部门可以根据情况，增加或者减少乙类、丙类传染病病种，并予公布。
执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员，包括个体开业医生等皆为责任报告人。
报告时限：甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感的病人或疑似病人，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式，报告当地县级疾病预防控制机构，并于2小时内寄出传染病报告卡。对于其他乙类传染病和丙类传染病，相应的时限要求是24小时内。
（二）针对传染源的措施
对于传染病病人：应做到“五早”，即早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。
对于病原携带者：应做好登记、管理和随访工作。
对于与传染源有过接触并有受感染可能者：都应接受检疫，检疫期限为最后接触日至该病的最长潜伏期。
动物传染源：捕杀、焚烧或深埋、隔离治疗、家畜和宠物的预防接种和检疫。
（三）针对传播途径的措施
采取一些有效的措施，去除和杀灭外环境中的病原体。
（四）针对易感者的措施
包括免疫预防、药物预防和个人防护等，其中计划免疫是预防传染病流行的重要措施。

第九章慢性非传染性疾病的预防与管理

本章节主要介绍了慢性非传染的预防与管理。

●9.1慢性病的管理

慢性病的管理
慢性病由于其发病率高、死亡率高、 知晓率低、控制率低和疾病经济负担重等特点，不仅是我国重要的公共卫生问题，也是当前世界面临的重大健康威胁。对慢性病进行疾病管理将使健康状况得到有效的评估，之后提供针对性的健康指导，从而促使人们有目的地采取各种行动改善健康，减少患慢性病概率，降低医疗服务费用，改善人群健康状态，提高生命质量。慢性病管理是指以生物－心理－社会医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护理人员，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。
慢性病管理的第一个内容是慢性病管理计划。整个慢性病管理的计划包括设计、实施、评价和推荐四个阶段。第二个内容是慢性病管理的支持体系。开展慢性病管理，必须具备完善的慢性病管理支持体系：首先是卫生行政部门对社区卫生服务机构的公共投入和规模。其次要建立社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊制度。另外需要建立资源整合的完善的卫生信息系统平台。第三个内容是慢性病管理的要素。慢性病管理不仅仅是执行和发展具体的项目，也是卫生改革的一个重要部分，主要包括(1)建立有效的团队协作：目前社区管理团队主要有以病人为中心的管理团队、以流程管理为中心的管理团队和小团队管理模式。无论哪种疾病管理模式，管理团队的每一个成员都应了解自己的角色、职责和任务，都应努力与上下环节和前后环节的成员进行沟通，争取团队成员的协作和支持，提高团队的综合管理能力，使疾病管理更为通畅有效。（2）建立社区临床信息系统：完善的信息系统可以保证提供连续的、一体化的卫生保健服务，提供服务质量。（3）医生培训。疾病管理战略应当以循证医学为基础，指南是所有疾病管理项目的基础，疾病管理重要的一点是鼓励保健人员遵循指南。建立临床路径也是贯彻和实施指南，保障医疗质量、减低费用的重要措施。（4）病人教育与自我管理：关于慢性病自我管理的内容会单独讲解。

●9.2慢性病的自我管理

慢性病的自我管理
慢性病自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。实质上一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高患者自我管理所需的基本知识、技能和自信心；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为患者提供帮助，支持其进行自我管理。
传统的社区慢性病分级管理模式：缺少病人的参与，一个医生负责管理一个病人，医生相对不足而覆盖面有限，随访任务重，没有时间（或能力所限）在随访时提供综合性的健康指导以及了解病人的需求，而使病人满意度低，医患关系紧张。慢性病自我管理新模式则是成立慢性病自我管理小组，由服务团队（包括临床医生、防保医生、护士等）在社区服务点对一群病人集中管理，简单易行、效果明确，能够在大部分人身上产生一定的作用，且无需太多的人力、物力、财力、时间、高深的技术。这种模式特别适合我国人口众多、医疗资源不足的国情
慢性病自我管理的内容具体包括以下几个方面：第一个方面：患者日常的自我管理，包括自我管理任务和自我管理的基本技能。自我管理任务指患者对所患疾病的医疗和行为、角色以及情绪的管理。自我管理的基本技能有1、解决问题的能力2、决策能力3、寻找和利用社区资源的能力4、建立良好医患关系的技能5、目标设定和制定计划的能力。第二个方面：社区对患者自我管理的支持。第三个方面：医务人员对患者自我管理的支持和随访。
第四个方面：卫生系统对医生支持患者自我管理的支持。

第十章环境卫生

本章节主要介绍了环境卫生。内容包括大气污染、水传染病、甲基汞中毒、碘缺乏病、和地方性氟中毒。

●10.1环境污染对健康的危害概述

由于各种人为的或自然的原因，使环境的构成发生重大变化，造成环境质量恶化，破坏了生态平衡，对人类健康造成直接、间接或潜在的有害影响，称之为环境污染（environmental pollution)。严重的环境污染叫做公害（public nuisance)。
一、环境污染物及其来源
进入环境并能引起环境污染的物质叫做环境污染物（pollutants)。
各种污染物主要来源如下：
(一）生产性污染：生产过程中产生的“废气、废水、废渣”，称为“工业性三废”。
(二） 生活性污染： “生活性三废”的产量也在不断地上升。
(三） 其他污染：比如交通运输工具产生的噪声、振动以及各种废气污染物排入大气，成为一些大都市空气污染物。
二、环境污染物的迁移与自净
污染物一经排放，能够进入任何一种环境介质。可通过蒸发进入空气，吸附进入土壤，溶解进入水体，通过吸收、吸入、摄食进入生物体，其中部分进入人体。
污染物进入环境后，在自然的物理、化学或生物因素作用下，经过一定时间，环境中的污染物浓度或总量降低，这个过程称为环境污染物的自净。
三、环境污染物的吸收、分布、代谢和排泄
环境污染物经各种途径和方式与机体接触，主要通过呼吸道、皮肤和消化道吸收，经过吸收、分布、代谢，最后以原型或代谢产物排出体外。
四、环境污染物的常用毒性参数及安全限值
化学物毒性大小常以引起某种毒效应所需要的剂量来表达，引起某种毒效应所需毒物的剂量愈小，该毒物的毒性愈大。常用的毒性参数如下：致死剂量、观察到有害作用的最低量、未观察到有害作用量、阈值和安全限值等。
五、环境污染对人类健康的影响
(一） 环境污染对人类健康影响的特点
1. 广泛性、2. 多样性、3. 复杂性、4. 长期性
(二) 环境污染对健康危害的主要表现形式
1. 急性危害：污染物在短时间内大量进入环境，致使暴露人群在较短时间内出现有害效应、急性中毒甚至死亡等。急性危害以大气污染事件较常见。
2. 慢性危害：低浓度环境污染物长期、反复对机体作用而引起的危害称慢性危害。
3. 致癌作用
4. 遗传毒性
5. 生殖毒性和发育毒性
6. 对免疫功能的影响
7. 干扰内分泌功能
六、环境污染物对健康损害的影响因素
环境污染物对健康的损害受许多因素影响，概括为体内和体外两方面因素。
日益突岀的环境问题越来越受到人们的关注，环境问题已经成为中国 21 世纪面临的最严重

●10.2大气污染所致的烟雾事件

大气污染物主要通过呼吸道进入机体，污染物也可以降落到水体、土壤及食物上，通过消化道进入人体，或直接接触皮肤、黏膜，造成局部和全身性损害。包括急、慢性中毒与致畸、致癌、致突变等。当大气污染物的浓度在短期内急剧增高，使周围人群吸入大量污染物可造成急性中毒。急性中毒主要由烟雾事件和生产事故引起。
烟雾事件是大气污染造成急性中毒的主要类型，根据烟雾形成的原因，又可分为煤烟型烟雾事件和光化学烟雾事件。
煤烟型烟雾(coal smog) 事件：是由于煤烟和工业废气大量排入大气且得不到充分扩散而引起。主要污染物为二氧化硫和烟尘。多发生于冬春季的特定气象条件与地理环境下。
世界各地曾发生过多起较大的烟雾事件，例如，1930年12月，在比利时发生的马斯河谷烟雾事件，引起几千人出现呼吸系统疾病，有60多人死亡。1948年美国宾州多诺拉事件，由于二氧化硫、硫酸烟雾污染环境，加上当时正是高气压、逆温、无风的天气。全镇14000人中，18人死亡；5910人有眼及上呼吸道刺激症状。英国从1873年到1965年共发生多次烟雾事件，其中最严重的一次就是1952年12月发生的震惊世界的伦敦烟雾事件。这些案例充分证明煤烟型烟雾事件对社会和家庭造成的损失巨大，必须引起高度重视。
光化学烟雾事件（photochemical smog）：世界许多城市也相继发生过光化学烟雾污染。比较著名的是美国洛杉矶光化学烟雾事件，美国洛杉矶从1943年到1955年发生过多次光化学烟雾污染事件，特别是1955年发生的光化学烟雾事件，当时气温高达37.8°C，持续一周多时间，很多居民出现眼和呼吸道刺激症状，老弱病患者死亡率增加，65岁以上的人群每天约死亡400人。
光化学烟雾事件主要由汽车尾气排出的氮氧化物（NOx )和碳氢化合物（烃类污染物）在强烈太阳紫外线的作用下发生光化学反应所形成的一种刺激性很强的浅蓝色的混合烟雾。其中主要成分是臭氧、PAN和醛类等，这些物质统称为光化学氧化物。此外，还含有少量的酮类、醇类、酸类等。在各类光化学反应产物中，03约占85%以上，PAN约占10%，其他物质的比例很小。
光化学烟雾是强氧化剂，主要危害是对眼睛具有强烈的刺激作用，引起眼睛红肿、流泪。光化学烟雾对鼻、咽、喉、气管和肺等呼吸器官也有明显的刺激作用，可引起急性咽喉炎、气管炎，严重者可致肺水肿。

●10.3介水传染病

根据世界卫生组织的调查，人类疾病 80% 与饮用被污染的水有关，水质不良可引起多种疾病。饮用水受病原体污染可引起介水传染病的流行，尤其是肠道传染病的暴发流行。
介水传染病（water-borne communicable diseases)：指通过饮用或接触受病原体污染的水而传播的水性传染病。其发生原因有二：①水源受病原体污染后，未经妥善处理和消毒即供居民饮用；②净化消毒后的饮用水在输配水和贮水过程中，由于管道渗漏、管道岀现负压等原因，重新被病原体污染。
介水传染病的病原体主要有三类：①细菌：如伤寒与副伤寒杆菌、霍乱与副霍乱弧菌、痢疾杆菌 、致病性大肠杆菌等；②病毒：如甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、 腺病毒、轮状病毒等；③原虫：贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织阿米巴原虫等。此等病原体主要来自人的粪便、生活污水、畜牧屠宰、皮革和食品工业等的废水，以及医院废水。
介水传染病的流行特点为:①水源一次严重污染后，可呈暴发流行，短期内突然出现大量病人，多数患者发病日期集中在同一潜伏期内。若水源经常受污染，则发病者可终年不断， 病例呈散发流行。②病例分布与供水范围一致。大多数患者都有饮用或接触同一水源的历史。③一旦对污染源采取措施，并加强饮用水的净化和消毒后，疾病的流行能迅速得到控制。
介水传染病一旦发生，危害较大。因为饮用同一水源的人较多，发病人数往往很多；且病原体在水中有较强的生存能力，一般都能存活数日甚至数月，有的还能繁殖生长，一些肠道病毒和原虫包囊等不易被常规消毒所杀灭。
据报道，约有 40 多种传染病可通过水传播，一般以肠道传染病多见，某些经饮用水传播疾病的病原体可导致严重疾病，如伤寒、霍乱、甲型和戊型肝炎等。
目前，不论是发达国家还是发展中国家，介水传染病一直没有得到完全控制，仍是重影响人群健康的一类疾病。联合国环境规划署指出，受污染的水源是人类致病、致死的最大单一原因。联合国发展计划署在《2006年人类发展报告》中指岀，全球有11亿人用水困难， 每年有180万儿童死于不洁净用水引发的腹泻。非洲地区一些国家，由于水源不洁净，卫生设施和供水条件乏常导致霍乱的蔓延。

●10.4水体污染慢性甲基汞中毒

水体污染慢性甲基汞中毒：是指人群长期暴露于被汞（甲基汞）污染的环境，主要是水体汞（甲基汞）污染和由此导致的鱼贝类等食物甲基汞污染，造成摄入者体内甲基汞蓄积并超过一定阈值所引起的以中枢神经系统损伤为主要中毒表现的环境污染性疾病。
日本的水俣湾甲基汞中毒事件就是典型的水体污染慢性甲基汞中毒事件。
甲基汞污染来源：汞在环境中主要以金属汞、无机汞和有机汞三种形态存在，汞的人为来源主要包括化石燃料燃烧、城市废弃物及医疗废弃物焚烧、钢铁冶炼、化工等工业企业排出的废水，及含汞农药使用。
发病原因：甲基汞易于被水生生物吸收，并通过食物链在体内富集浓缩，这种生物放大作用可使鱼、贝类等水生生物体内甲基汞富集百万倍以上，人体进食被甲基汞污染的鱼贝类等，造成摄入者体内甲基汞蓄积并超过一定阈值所引起的以中枢神经系统损伤为主要中毒表现的环境污染性疾病。水中胶体颗粒等能吸附汞，并通沉降进入底泥，底泥中的汞在微生作用下可转变为甲基汞或二甲基汞，甲基汞能溶于水，又可从底泥返回水中。因此，无论汞或甲基汞污染水体均可造成潜在危害。
慢性甲基汞中毒的发病机制：甲基汞主要经消化道摄入，具有脂溶性、原形蓄积和高神经毒性等特性。甲基汞能通过血脑屏障，进入脑细胞，通过胎盘，进入胎儿脑中。
慢性甲基汞中毒的临床表现：慢性甲基汞中毒的主要靶器官是中枢神经系统，最突岀的症状是神经精神症状，早期表现为神经衰弱综合征。严重者可出现神志障碍、昏迷、锥体外系受损等。小脑受损时可出现笨拙步态等共济失调现象。颅神经受损，出现向心性视野缩小、听力减退等。重症患者可岀现肢端感觉麻木、向心性视野缩小、共济运动失调、语言和听力障碍等典型症状，称之为Hunter-Russel 综合征。
先天性水俣病或称胎儿性水俣病，是由于母亲在妊娠期摄入的甲基汞，通过胎盘侵入胎儿脑组织所致的中枢神经系统障碍性疾病。
诊断标准：临床诊断可参照《水体污染慢性甲基汞中毒诊断标准及处理原则》（ GB 6989—1986 )。
慢性甲基汞中毒的防治原则：1、消除污染源是预防慢性甲基汞中毒的根本措施。2、加强环境与人群健康监测并控制甲基汞的摄入。3、保护临床前期人群，同时提高国民环保意识，通过采取上述综合防治措施，以减少汞对环境和人类健康造成的损害。

●10.5碘缺乏病

碘缺乏病：主要是由于机体在不同发育时期摄取碘不足而造成的一组相关疾病。包括甲状腺肿、克汀病以及缺碘造成的早产、死胎、先天畸形、甲状腺功能低下、精神发育迟缓等一系列病理损害。其中甲状腺肿和克汀病是最突出的表现。
碘广泛存在于自然界中，以碘化物形式存在，溶于水。人体所需要的碘主要由食物供给，其次来源于饮用水。碘在人体内主要参与甲状腺激素合成。碘缺乏病是一种世界性的地方病。受碘缺乏威胁的人口占全世界总人口的 28. 9%。我国是世界上碘缺乏病流行最严重的国家之一。地方性甲状腺肿可发生在任何年龄的人。
4．地方性甲状腺肿：是碘缺乏病的主要表现形式之一，其主要症状是甲状腺肿大。
(1) 发病原因：1)缺碘是引起本病流行的主要原因。2) 致甲状腺肿物质常与缺碘联合作用而使地方性甲状腺肿和克汀病流行。3) 其他：某些病区居民膳食中维生素A、C不足或低蛋白与低热量，也可促使甲状腺肿发生。高碘也可引起甲状腺肿大。
(2) 临床表现：早期甲状腺轻度肿大，中晚期严重肿大的甲状腺压迫气管和食管引起呼吸困难及吞咽困难。检查可见并触及肿大的甲状腺。
(3）诊断：生活在缺碘地区或高碘地区的居民；甲状腺明显增大，超过受检者拇指末节，排除甲亢、甲状腺炎和甲状肿瘤等疾病。
5. 地方性克汀病: 是在较严重的缺碘性甲状腺肿病区出现的一种病症。患者生后即有不同程度的智力低下、体格矮小、听力障碍、神经运动障碍、甲状腺功能低下及甲状腺肿。在胚胎期由于外环境缺碘，胎儿的甲状腺激素供应不足，胎儿的生长发育就出现一系列障碍。症状与体征：1) 智力低下2) 聋哑3) 生长发育落后4) 神经系统症状5)甲状腺功能低下症状6) 甲状腺肿。
地方性克汀病的诊断：1) 必备条件： ①出生、居住在碘缺乏地区；②有精神发育不全，要表现在不同程度的智力障碍。2）辅助条件：神经系统障碍。甲状腺功能障碍。有上述的必备条件，再具有辅助条件中任何一项或一项以上，在排除碘缺乏以外原因所造成疾病后，即可诊断为地方性克汀病。
6. 防治措施：第一级预防是关键，补碘是防治碘缺乏病的根本措施。方法有：
1) 碘盐：首选，向食盐中加入碘化钾和碘酸钾等。高碘病区或高碘地区居民及临床医生认为某些不宜食用碘盐的病人不应食用碘盐。
2) 碘油：适用于目前尚不能供应碘盐或碘盐不合格地区。非缺碘性甲状腺肿流行区，应进一步调查清楚原因加以针对性预防。

●10.6地方性氟中毒

地方性氟中毒（endemic fluorosis ) 是由于一定地区的外环境中氟元素过多，而使生活在该环境中的居民长期摄入过量氟所引起的以氟骨症和氟斑牙为特征的一种慢性全身性疾病，又称地方性氟病。
氟在自然界中分布广泛，地下水中含氟量较地面高。含氟气体、蒸气和粉尘可从呼吸道吸收，通过饮水和食物摄入的氟可经消化道吸收。地方性氟中毒流行于全世界 50 多个国家和地区。我国是地方性氟中毒发病最广、病情最重的国家之一。除上海市以外，全国各省、市、自治区均有地方性氟中毒的发生和流行。
地方性氟中毒的病区确定：当地出生成长的8周岁-12周岁儿童氟斑牙患病率大于 30%; 饮水型地方性氟中毒病区，饮水含氟量大于1. 0mg/ L; 燃煤污染型地方性氟中毒病区，由于燃煤污染总摄氟量大于 3. 5mg。地方性氟中毒病区类型有三种类型：1) 饮水型病区2 ) 燃煤污染型病区3) 饮茶型病区。恒牙形成期生活在高氟区的儿童均可患氟斑牙。氟骨症多见于成年人。从非病区搬入的居民比当地居民容易患病，且病情重。长期摄入过量氟是发生本病的主要原因。
氟斑牙的临床表现：1) 釉面光泽度改变2) 釉面着色3) 釉面缺损。氟斑牙的诊断依据：出生并长期生活在高氟地区者，牙齿出现白垩、着色、缺损，即可诊断为氟斑牙。
氟骨症发病缓慢，症状也无特征性：1) 疼痛是最普遍的自觉症状。2)部分患者除疼痛外，还可因椎孔缩小变窄，使神经根受压或营养障碍而引起一系列的神经系统症状。3) 肢体变形。氟骨症的 X 线表现可有密度增高（硬化）表现；密度减低（疏松）表现。混合型兼有硬化和疏松两种改变。骨周改变主要表现为软组织的钙化3)关节软骨退变坏死等。氟骨症的诊断依据：①生活在高氟地区，并有饮高氟水，食用被氟污染的粮食或吸入被氟污染的空气者。②有氟斑牙（成年后迁入病区者可无氟斑牙），同时伴有骨关节痛，肢体或躯干运动障碍即变形者。③X 线表现: 骨及骨周软组织具有氟骨症 X 线表现者。④尿氟含量多超过正常值。
地方性氟中毒防治措施：迄今尚无特殊治疗地方性氟中毒方法。地方性氟中毒预防措施：首先应查清氟来源，如主要来源于饮水，则应改用低氟水源或采取饮水除氟。对燃煤型污染区应改造落后的燃煤方式或更换燃料来解决。饮茶型病区应降低砖茶中氟含量或用低氟茶代替砖茶。

第十一章职业卫生服务与职业病管理

本章节主要介绍了职业卫生服务与职业病管理。内容包括职业性病损、刺激性气体、生产性和尘肺、职业健康监护和职业病管理。

●11.1职业性病损

本节主要介绍职业性病损的种类；职业病的定义、范围；职业病的特点、诊断原则和预防处理。

●11.2刺激性气体

本节主要介绍了刺激性气体的定义、接触机会；刺激性气体中毒的毒理、临床表现和急救处理。

●11.3生产性粉尘和尘肺

本节主要介绍生产性粉尘的定义、来源；矽肺的定义、发病机制、基本病理改变；矽肺的临床表现、诊断和处理。

●11.4职业健康监护

职业人群的健康监护是维护职业人群健康的重要措施和手段，通过本知识点的学习，要求大家掌握职业人群健康监护的概念、医学监护的概念和各类职业健康体检的意义。

●11.5职业病管理

职业病是危害职业人群健康的一类疾病，通过本知识点的学习，重点要求大家掌握四个程序，即职业病诊断程序，职业病报告程序，职业病患者治疗、处理程序，职业性病伤的劳动能力鉴定程序。

第十二章食品安全与食物中毒

本章节主要包括食品安全与食物中毒：内容包括添加剂、食物中毒、细菌性食物中毒。

●12.1食品添加剂和非法添加物

食品添加剂是现代食品工业的重要组成部分，广泛应用于粮食类、肉类、乳类、豆类等各种食品的生产、加工和储存，与食品质量、安全卫生有着密切的关系。我国《食品安全法》中对食品添加剂定义为“为改善食品品质和色、香、味，以及防腐和加工工艺需要而加入食品中的化学合成或天然物质”。在《食品添加剂使用标准》（GB2760-2011）中有明确规定并将营养强化剂、食品用香料、食品加工助剂也包括在内；在《食品添加剂新品种管理办法》和《复配食品添加剂通则》中加强了对食品添加剂新品种和复配食品添加剂的管理。我国目前允许使用的食品添加剂有约2000多种， 按来源将其分为天然食品添加剂和人工化学合成食品添加剂。FAO/WHO将食品添加剂按不同功能分为40类；欧洲联盟仅分为9类；我国颁布的“食品添加剂分类和代码”按其主要功能作用的不同分为23类。包括酸度调节剂、抗结剂、消泡剂、抗氧化剂、漂白剂、膨松剂、护色剂等。JECFA通过对食品添加剂安全性的评价，建议将其分为四类，分别为安全物质、A类、B类、C类。第一类安全物质是指可按照正常需要使用，不需建立人体每日容许摄入量值，即ADI值。第二类A类，其中A1类为经过安全性评价，毒理学资料清楚，可以使用并已经制定出 ADI值；A2类则为毒理学资料尚不够完善，暂时允许使用，制定了暂时ADI值。第三类B类为毒理学资料不全，未建立ADI值。其中B1类为进行过安全性评价，因毒理学资料不足而未制定ADI值；B2类为未进行过安全性评价。第四类C类为原则上禁止使用的食品添加剂，其中 C1类为被认为在食品中使用不安全者；C2类为应该严格限制在某些食品中作特殊应用者。食品添加剂是法律允许适量添加到食物中的物质，其安全性和有效性是使用中最重要的两方面。为保障其安全合理使用，国内外大多都通过建立法规、标准来规范其使用。我国在GB2760-2011中不仅规定了食品添加剂的允许使用品种、适用范围、最大使用量、最大残留量，而且还制定了使用原则、使用规定等。其中明确指出食品添加剂使用时应符合以下原则：1）不应对人体产生任何健康危害；2）不应掩盖食品腐败变质；3）不应掩盖食品本身或加工过程中的质量缺陷，或以掺杂、摻假、伪造为目的而使用食品添加剂；4）不应降低食品本身的营养价值；5）在达到预期目的的前提下尽可能降低使用量；6）不得在婴幼儿食品中添加食品添加剂。
我国对食品添加剂实行许可证管理

●12.2食源性疾病及食物中毒

食源性疾病是当今世界上分布最广泛、最常见的疾病之一，是当前世界范围内最为突出的公共卫生问题之一。食源性疾病是指通过摄入食物而进入人体的各种致病因子引起的、通常具有感染或中毒性质的一类疾病。这种疾病范围广，日常生活中见到的食物中毒、食源性肠道传染病、寄生虫病、人兽共患传染病、化学性有毒有害物质所造成的慢性中毒性疾病，均属食源性疾病的范畴。其中最常见的是食物中毒，最容易传播的是食源性肠道传染病和寄生虫病，最不易察觉到伤害的是食源性慢性中毒。
食物中毒是指摄入了被有毒物质污染的食品或食用了含有毒有害物质的食品后出现的非传染性(不属传染病)急性、亚急性疾病。属于食源性疾病的一种。食物中毒的特征有：1）发病潜伏期短，发病时来势急剧，呈爆发性，短时间内有大批量病人发病。2）发病与特定食物有关，病人近期内都有食用同样的有毒有害食物史，而且发病范围仅局限在食用该食物的人群中，食者发病不食者不发病。3）出现食物中毒的患者临床表现基本相似，病人常以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状为主。4）一般人与人之间无直接传染。中毒事件发病曲线呈突然上升之后又迅速下降的趋势，无传染病流行时发病曲线的余波。5）即可从中毒食物和/或中毒患者的生物样品中，检出与引起中毒临床表现一致的病原。
按照引起食物中毒的病原不同，对其进行了分类，分为细菌性食物中毒、真菌及其毒素食物中毒、动物性食物中毒、有毒植物中毒及化学性食物中毒。细菌性食物中毒，是指摄入被细菌或（和）其毒素污染的食物而引起的中毒。这类食物中毒是食物中毒中最常见的一种。其发病率较高、病死率较低、发病有明显的季节性、夏秋季节最多见。真菌及毒素食物中毒，是指摄入被真菌及其毒素污染的食物而引起的中毒，食品中的真菌毒素用一般的烹调方法加热处理不能被破坏，这种食物中毒发病率较高、病死率较高、发病有明显的季节性和地区性。动物性食物中毒，是指摄入本身含有有毒成分的动物性食品而引起的中毒。发病率较高、病死率因有毒成分不同而异。有毒植物中毒，是指摄入植物性有毒食品而引起的中毒。发病率和病死率因中毒食品种类不同而异。化学性食物中毒，是指摄入含有化学性有毒成分的食品而引起的中毒。这类食物中毒发病率和病死率均较高、发病并无明显季节性和地区性。

●12.3细菌性食物中毒

细菌性食物中毒是指因摄入被致病细菌或毒素污染的食品而引起的急性或亚急性疾病。是食物中毒中最常见的一类。引起细菌性食物中毒的原因有很多，大致归纳为以下几个，一为食品受致病菌污染，即食物在生产、加工、运输、贮藏、销售等过程中被致病菌污染，二为致病菌在食品中大量生长繁殖或产生毒素，被致病性微生物污染的食品在较高温度下存放，加上丰富的营养、充足的水分、适宜的pH值等使食物中致病菌大量生长繁殖和产生毒素。三为食用前未杀灭致病菌或食物被再污染，被污染的食物未经高温或其他措施彻底杀菌，或熟食又受到生熟交叉污染、食品从业人员带菌者的污染等。细菌性食物中毒发病有明显季节性，全年均可发生，有明显的季节性，夏秋季发生较多，以5-10月多见。发病率高、病死率因细菌种类及毒素大小不同而异。中毒食品主要为动物性食物，其中畜肉类及制品常见，其次为禽、鱼、奶、蛋类及制品。细菌性食物中毒按机制可分为感染型、毒素性和混合型三种。
细菌性食物中毒，通常以急性胃肠炎症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；但感染型食物中毒潜伏期相对长，常伴有发热；毒素型食物中毒则潜伏期长短不一，少发热或低热。
细菌性食物中毒的诊断和一般临床疾病的诊断相比，除了看临床表现外，还应结合流行病学调查资料、实验室检测结果以及患者的膳食史，才可做出综合诊断。
非细菌性食物中毒、霍乱及副霍乱、急性细菌性痢疾、病毒性胃肠炎等疾病与细菌性食物中毒的临床表现相似但也有不同，在诊断时，应进行鉴别诊断。
细菌性食物中毒的治疗，首先应立即停止进食可疑食品，轻者无需治疗即可自愈。重者应采取急救措施，1）及时向上级部门和机关汇报并组织抢救病人。2）迅速采取排毒措施，如催吐、洗胃、导泻、清肠。3）进行对症治疗，如输液纠正酸中毒和电解质紊乱、抢救循环衰竭和呼吸衰竭等。4）进行特殊治疗，如合理使用抗生素、抗毒素血清、调节饮食等。
细菌性食物中毒高发，积极预防才是保护人群健康，减少人力、物力消耗的根本措施。具体如下：1）防止食品受到致病菌污染。2）控制细菌繁殖和外毒素产生。3）食物在食前宜煮熟煮透，彻底加热灭菌及破坏毒素。

第十三章突发公共卫生事件及其应急策略

本章节主要介绍了突发公共卫生事件及其应急策略。

●13.1突发公共卫生事件及其应急策略

突发公共卫生事件( emergency public health events)即指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
突发公共卫生事件主要表现在5各方面：（1）危害性，（2）突发性和紧迫性，（3）群体性和公共性，（4）不确定性和复杂性，（5）快速播散性和全球性
依据事件类型的不同，我们将突发公共卫生事件分为了4大类：重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众身心健康的事件。
按照发生原因进行分类，分为8类：生物病原体所致疾病；有毒有害因素污染造成的群体中毒；食物中毒事件；自然灾害；职业中毒；意外事故引起的死亡；不明原因引起的群体发病或死亡； 三恐事件。
根据具体严重程度，我们将突发公共卫生事件进行了分级，一共分为4级。特别重大事件(I级)、重大事件(Ⅱ级)、较大事件(Ⅲ级)、一般事件(Ⅳ)
突发公共卫生事件不仅给人民的健康和生命造成重大损失，对经济和社会发展也具有重要影响。其主要表现在以下几个方面：
1.人群健康和生命严重受损
2.造成心理伤害
3.造成严重经济损失
4.国家或地区形象受损及政治影响
因此说，就突发公共卫生事件来说，突发与非突发、暴发与非暴发、是无法严格界定的，需要日常与应急工作常抓不懈、相辅相成。
发生了突发公共卫生事件后，我们需要迅速采取应急措施进行应对。
原则是 预防为主；统一领导、分级管理；依法规范、措施果断；依靠科学、加强合作。
应急预案主要包括三各部分：预防与准备、响应与处置、善后与评估。在这里面响应与处置是核心，但是也离不开前期的准备和后期的评估。
具体的应急反应措施如下：
1.各级人民政府
(1)组织协调有关部门参与突发公共卫生事件的处理
(2) 根据需要,调集各类人员、物资、交通工具和相关设施、设备；
(3)划定控制区域:
(4)疫情控制措施:
(5)流动人口管理:
……
2．卫生行政部门
组织医疗机构疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的调查与处理;组织突发公共卫生事件专家咨询委员会对突发公共卫生事件进行评估,提出启动突发公共卫生事件应急处理的级别；应急控制措施；督导检查;发布信息与通报;制订技术标准和规范；普及卫生知识;进行事件评估。
3.医疗机构
(1)开展病人

●13.2突发公共卫生事件处置典型案例分析

通过大家熟悉的2013年上海市H7N9疫情案例，来和大家学习下在这个事件中各单位的应急处置的经验及建议。
首先是疫情的发现： 2013年2月21日、2月25日，上海市第五人民医院先后收治了3名发热伴咳嗽咳痰患者。急诊留观室值班医生注意到3人为父子关系，认为有聚集性传染病可能。总值班医生了解情况后认为符合聚集性不明原因肺炎可能，立即报告院分管领导。3名患者均为男性，年龄分别是57岁、69岁和87岁，系父子关系，有共同生活居住史，均有发热伴咳嗽咳痰症状，影像学检查均提示肺部感染，起病初期白细胞均不高或偏低，且首发病例经抗生素规范治疗1周无效，病情危重，呼吸机辅助通气中。
因为患者患病情况比较严重，又查不到病因，所以进了院内会诊。会诊结果不能排除聚集性不明原因肺炎。在凌晨2点30分电话报告当地疾病预防控制中心行政总值班，请求启动流调采样，同时将此情况报告当地卫生局医防科。凌晨4点左右当地区级疾控中心于来院进行了流调采样，5点30分返回。2月26日上午9点当地卫生局组织启动了区内专家会诊程序。专家会诊结果倾向于肺部感染（病毒感染合并细菌感染），病原体不明，需要等待当地区级疾病预防控制中心对送检样本的检测报告。
医院在等待区级疾病预防控制中心检测报告时：也一直在做着相关的工作，例如：就患者而言就行隔离治疗；所有接触患者的医务人员按照呼吸道隔离要求进行防护，为在门急诊一线工作的医务人员免费提供流感疫苗；对门急诊、发热门诊预检分诊人员进行了强化培训，以提高对发热病人的甄别能力；其他病人和病人家属：在门急诊预检分诊处发放流感、流脑等呼吸道传染病防治知识宣传小册子加强对病人及家属的宣传。
很快，2月26日上午10点30分，医院接到当地的区级疾病预防控制中心电话报告：经检测，3名患者腺病毒、合胞病毒、军团菌、甲流H1N1、人感染高致病性禽流感、支原体、季节性流感均为阴性。所以，2月26日下午2点重新采集上述3名患者的血、痰、咽拭子标本各1份送上海市公共卫生临床中心，做上海市传染病专项哨点医院监测项目检测。经过检测，发现有两例患者感染的病原体是新型的H7N9禽流感病毒。随即按照传报流程上报区、市、国家疾病预防控制中心，最终得到中国疾病预防控制中心的确认。
经竭力救治，有三名患者分别于2月28日、3月4日、3月10日抢救无效死亡，有一患者3月13日好转出院。当事医院接触过患者的医务人员及上

●13.3群体性不明原因疾病防护措施

七、防护措施
(一)防护原则
在群体性不明原因疾病的处置早期,需要根据疾病的临床特点、流行病学特征以及实验室检测结果,鉴别有无传染性、确定危害程度和范围等,对可能的原因进行判断,以便采取相应的防护措施。对于原因尚难判断的情况,应该由现场的疾病控制专家根据其可能的危害水平,决定防护等级。
防护服应为衣裤连体,具有高效的液体阻隔(防化学物)性能、过滤效率高、防静电性能好等。一旦明确病原学,应按相应的防护级别进行防护。
（二）防护服的分类
防护服由上衣、裤、帽等组成,按其防护性能可分为四级:
A级: 气体密闭型防护服；现有的最高级别的呼吸、皮肤眼睛防护。一般认为，这类防化服可以抵御常规工业生产中所遇到的几乎所有种类、所有形态的危险化学品(包括气态、液态和固态)或其他危险物质对人体的威胁。
B级: 防液体溅射的防护服；与A级同样的呼吸防护，皮肤防护稍差，处置危险品时最低的防护级别；其防护能力对呼吸系统的保护水平可达到A级，而对皮肤和眼睛的保护水平比A级低，能防止液体化学物质的渗透，但不能防有毒化学物质的蒸气或气体的渗透。
C级: 增强功能型防护服；适用于低浓度污染环境或现场支持作业区域。对皮肤的保护等级与B级相等，但对呼吸系统的保护比B级低，能防有毒液体物质的喷射对人体产生的有害作用，但不能防有毒化学物质的蒸气或气体。
D级: 一般型防护服；最低的皮肤保护，不能保护呼吸系统。大气中无已知有害气体；工作中无液体飞溅，浸入液体或接触任何有害化学物的可能。适用于现场支持性作业人员，不适合在处理突发性紧急事件时使用。
对于群体性不明原因疾病的应急处置防护，今天主要介绍三种疫情现场：
第一种.疑似传染病疫情现场和患者救治中的应急处置防护
（1）配备符合中华人民共和国国家标准《医用一次性防护服技术要求》 (GB19082-2003)要求的防护服,且应满足穿着舒适、对颗粒物有一定隔离效率,符合防水性、透量、抗静电性阻燃性等方面的要求。
(2)配备达到N95标准的口罩
（3）工作中可能接触各种危害因素的现场调查处理人员实验室工作人员、医院传染科医护人员等,必须采取眼部保护措施,戴防护眼镜,双层橡手套,防护鞋靴。
2.疑似放射性尘埃导致疾病的应急处置防护
多数情况下使用一次性医用防护服即可,也可选用其他防护服。防护服应穿着舒适,对颗粒物有一定的隔离效率,表面光滑,皱褶少,具有较高

●13.4防护用品穿脱

在突发公共卫生事件应对过程中，为了保护现场处置工作人员免受化学、生物或放射性污染危害，必须采取一定的措施，以防范现场环境中有害物质对人体健康的影响。其中防护服务器的使用是最重要的措施之一。